Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Наталья В. Селезнёва

Приложение
                                                                                                                                к приказу Министерства труда
                                                                                                                        и социальной защиты 
Российской Федерации
                                                                                                                               от 27 июля 2023 г. № 604н
СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
Дата выдачи | | № |

1. Данные о работодателе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица  

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, иного физического лица  
 __________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
ИНН/КПП | | / | | Телефон ( | | ) |

2. Данные о работнике.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Паспортные данные:
серия | | , номер | | , кем и когда выдан |

Адрес места жительства:
субъект Российской Федерации  

город | | улица |

дом | | корпус | | квартира |
СНИЛС  	

Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:
с | | | | г. | по | | | | г.

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:
отпуск по беременности и родам:
с | | | | г. | по | | | | г.
отпуск по уходу за ребенком:
с | | | | г. | по | | | | г.
отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:
с | | | | г. | по | | | | г.

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Правилами исчисления среднего заработка по последнему месту работы (службы), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2023 г. № 1026, составил

	рублей
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо
(должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
(при наличии)